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起搏器适应症56129.ppt 29页

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《起搏器适应症56129.ppt》
* * * 负荷试验:人为诱发心脏缺血   除了正在住院的病人,绝大多数冠心病患者在心绞痛发作时,都很难及时赶到医院,接受心电图检查。所以,可以在做好抢救准备的情况下,通过服用某些药物、增加运动负荷,诱发患者的心脏发生缺血,同时进行心电图检查,观察心脏的“表现”,这叫做“心脏负荷试验”。其中运动试验是临床最常用的心脏负荷试验,它的原理是,让患者进行体力活动,加快心率,增加心肌耗氧,诱发心肌缺血。适用于临床高度怀疑冠心病,但在安静状态下心电图正常的患者。以平板试验为例,患者在带有能自动调节坡度和转速的转动平板(类似于锻炼身体用的跑步机)上跑步,医生持续观察患者的心电图改变。每当运动负荷增加,均记录心电图的变化,同步测量血压。   需要注意的是,负荷试验是通过各种方法诱发心肌缺血,这对病情较重的患者很危险,因此,为了安全起见,属于以下情况的患者不适合做运动试验:1.不稳定心绞痛;2.急性心肌梗死急性期;3.严重心律失常;4.心功能不全;5.血压高于180/110毫米汞柱。在文章开头提到的王大爷,很可能是不稳定心绞痛发作,所以不能做负荷试验,需要经过积极治疗,待心绞痛症状缓解后才能做这项检查。 * * * * * * * * * * 起搏器综合征定义及发生率:起搏器综合征是指植入了永久心室抑制型起搏(VVI)后,由于心室起搏引起血液动力学不正常产生的心血管和神经系统症状和体征。Mitsui等于1969年首次报道1例植入VVI起搏器的患者心室起搏时有明显不适症状,表现为头晕、胸痛、气短、面部潮红、冷汗,他们称这种情况为起搏器综合征。当时作者认为这些症状是由起搏频率不正常引起,而并不知道与起搏方式有关。此后人们才逐步地认识到是由于心室起搏时房室不同步血液动力学不正常引起。起搏器综合征发生率约5%~7%不等,只有血压降低而无临床症状的亚临床型可达20%。1990年Heldman等报道了一组40例房室全自动双腔起搏(DDD)病人从DDD程控到VVI方式观察1周,有83%病人出现新的不适症状,有42%的病人不能忍受心室起搏。另一组报道VVI病人更换起搏器时升级为DDD后,尽管病人自觉以前的起搏方式并没有明显的不适,但不再愿意回到先前的VVI方式。因此实际上起搏器综合征的发生率比估计的要高。   起搏器综合征症状和体征:为非特异性,主要表现在以下3个方面:①心排血量不足;②静脉系统压力增高;③神经系统反应。轻者仅有心悸、乏力、颈部搏动;症状明显者可有咳嗽、胸闷和胸痛;严重者表现为气短,头晕,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,精神改变,迷惑,甚至晕厥和肺水肿。大多为缓慢起病,也可急性发作。   起搏器综合征产生机制:症状的产生主要因为失去心房排血功能,心排血量下降和静脉压升高引起,但房室不同步产生的其它血液动力学变化、神经体液反射等均参与这个复杂过程。没有1∶1室房逆传者常会有巧合的顺序房室关系,因此发生起搏器综合征机会要比有恒定的1∶1室房逆传者要少。实验研究有1∶1室房逆传者[-24±11 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]比无室房逆传者(-4±15 mmHg)血压下降更明显。多普勒超声检查前者心排血量更低。在室房逆传时心房收缩正值房室瓣关闭血液倒流到肺静脉和腔静脉系统,升高的心房压并可延伸至颈静脉、肝静脉及肺毛细血管引起头痛、下颌痛、咳嗽、腹胀。   失去房室顺序或1∶1室房逆传者心房压增加可引起心房及血管反射。心房和肺循环的膨胀引起迷走神经兴奋,反射性血管抑制性反应,降低动脉血压。Erlebacher等研究发现在心室起搏时没有室房逆传者比有室房逆传者总外周阻力要高,外周阻力的增加有利于维持动脉血压防止晕厥。而这种保护性的血管收缩反应在1∶1室房逆传引起心房膨胀反应时会受抑制。Ellenbogen等观察了不同心律及起搏方式下心排血量、血压、外周阻力和血液儿茶酚胺等变化。他们模拟室房逆传方式起搏时发现血管阻力以及血浆去甲肾上腺素水平明显升高,这种变化可通过动脉内直接灌注酚妥拉明而阻断,说明室房逆传方式起搏时血管阻力变化与α受体有关。也有研究表明心房肽在起搏器综合征中有着重要的作用。VVI起搏时较DDD起搏时心房肽水平明显升高。   起搏器综合征的产生不只是限于VVI方式,任何起搏方式下若心房和心室收缩分离时都有可能产生起搏器综合征。因此有人建议将“起搏器综合征”改称为“房室不同步综合征”。这些情况包括:①心房抑制型起搏(AAI)方式时病人有长PR间期;②心房同步心室抑制型起搏(VDD)方式时窦性频率降至下限频率以下引起房室不同步;③心房和心室抑制型房室顺序起搏(DDI)方式时心房不感知,房室不同步;④DDD方式时程控在不合适的房室延迟,也可由于房间传导阻滞左心房收缩延迟,左心房、左心室收缩同时发生,此种情况称之为“双心腔起搏器综合征”;⑤带有起搏方式转换功能的双腔起搏器(发生不合适的起搏方式转换时)。   起搏器综合征诊断:观察症状和体征与心室起搏的关系是作出诊断的关键。必要时行Holter检查、电话传输心电图以及程控起搏器。有室房传导是起搏器综合征诊断的重要参考依据;当病人恢复窦性心律或有正常房室顺序时症状减轻或消失即可诊断为起搏器综合征。比较起搏与窦性心律时动脉血压的变化有助于该综合征的诊断。心室起搏时收缩压下降20mmHg即有诊断价值。然而血压保持不变并不排除起搏器综合征的诊断。VVI起搏时失去房室同步引起血压降低,部分病人可通过膨氏反射器作用使外周阻力升高来维持血压。在某些VVI起搏病人,如果没有室房逆传,仍有部分合适的心房收缩可补偿一部分的血液动力学的不足。这类病人仍会因静脉压升高和(或)神经反射机制产生起搏器综合征的症状和体征。   预防和治疗:选择适宜起搏器的类型并予以合理程控,任何情况下均要考虑到心房感知和起搏功能,除非在心房颤动的情况下,否则尽可能不选用VVI方式。一旦诊断为起搏器综合征,则改用双心腔起搏器。在没有条件改双心腔起搏器时试用其它方法:①程控起搏器,减慢VVI起搏频率,加用频率滞后功能,鼓励更多的窦性心律;②使用提高窦性心律药物;③用药物阻断室房传导;④少数病人若不是一定需要起搏器,可先将起搏器取出。   总之,起搏器综合征是由于选用不适宜的起搏方式,造成房室不同步而产生的心脏血管及神经系统的症状及体征。产生机制较复杂涉及到低心排血量和心房血管反射系统。有室房1∶1逆传的病人最容易产生起搏器综合征。改用双心腔起搏恢复房室同步起搏器综合征可治愈。 * * 颈动脉窦综合征又叫颈动脉窦过敏综合征、颈动脉窦性晕厥。是颈动脉窦反射过敏所致的晕厥,临床多见于50岁以上男性。 临床表现为突然转颈动作时、衣领过紧,或轻度刺激颈动脉窦区,如剃须时亦可诱发。但大部分发作是自发性的,并无明显诱因。多于站立时发生,表现为突然眩晕、虚脱、耳鸣,持续时间短暂,一般仅1~4 分钟,有时有神志丧失,可长达20分钟左右,很少发生惊厥。 临床上主要有三型: (1)心脏抑制型:以心动过缓为主要表现。(2)血管抑制型:以血压低下为主。(3)脑型:以意识丧失为主。 (Vaso-vagaI Syncope) Gower氏综合征   血管迷走性晕厥即一般常见的晕厥,是由于周围阻力突然而急骤降低,不仅小动脉张力降低,静脉紧张度也下降,周围血管扩张而不伴随心脏搏血量的增加,因此脑血流量减少,从而产生晕厥。 临床表现:患者突然出现头昏,眼前发黑、面色苍白、出冷汗,恶心,继而晕厥,意识三丧失,血压急骤下降,脉搏常缓慢。当患者取乎卧位或跌倒后,一般经过数分钟后症状即可自然消失。 本病多发生在女性,情绪紧张焦虑,月经来潮,疼痛、见到出血等刺激后。 一般无特殊治疗,必要时可给予阿托品。 * * * * * * * 起搏器治疗适应证 SJM internal use ONLY 病窦综合征 房室传导阻滞 颈动脉窦过敏综合征和血管迷走性晕厥 肥厚型梗阻性心肌病 起搏适应证 SJM internal use ONLY 传导缺陷的病因 冠状动脉疾病 特发性退化 钙化 心内膜炎 心脏手术 射频消融 SJM internal use ONLY 症状 + 记录到的事件 病历中的ECG记录非常重要! 可靠的起搏适应证 = 起搏适应证 SJM internal use ONLY 症状 可能有所不同,但可以包括: 易怒 易疲劳 健忘 心悸 胸痛 呼吸困难 SJM internal use ONLY 记录的事件 24h Holter监测 倾斜试验 EP测试 临时起搏 SJM internal use ONLY 诊断 非侵入性 病史 心电图 动态心电图(Holter) 负荷试验 颈动脉按摩 SJM internal use ONLY 诊断 侵入性 心导管检查 EP检查 SJM internal use ONLY ACC/AHA/HRS 起搏适应证指南 美国心脏病学会 (American College of Cardiology – ACC) 美国心脏协会 (American Heart Assioation – AHA) 美国心律协会 (Heart Rhythm Society – HRS) SJM internal use ONLY ACC/AHA/HRS指南 – 起搏器和ICD植入 I类: 证据和/或一致意见均认为正在进行的医疗操作和治疗是有益、有用和有效的 II类:对于正在进行的医疗操作和治疗的有用性和有效性存在不同的证据和/或相反的意见 IIa: 证据或意见更倾向于该医疗过程和治疗是有用和有效的 IIb: 证据或意见更倾向于该医疗过程和治疗是无用和无效的 III类: 证据和/或一致意见均认为正在进行的医疗操作和治疗是无用和无效的,在某种情况下甚至是有害的 SJM internal use ONLY ACC/AHA/HRS指南 – 起搏器和ICD植入 证据分级 A级:数据来源于多中心随机临床试验 B级:数据来源于有限的或非随机临床研究或观察研究 C级:多数专家的意见,但没有正式的临床研究 SJM internal use ONLY 病窦综合征 房室传导阻滞 颈动脉窦过敏综合征和血管迷走性晕厥 肥厚型梗阻性心肌病 起搏适应证 SJM internal use ONLY 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传出阻滞 房颤伴慢心室率 慢快综合征 有症状的变时性功能不全 窦房结功能障碍(病窦综合征) SJM internal use ONLY 窦房结功能障碍 I类 有症状的心动过缓,包括必需药物治疗所导致的 (C) 有症状的变时性功能不全 (C) SJM internal use ONLY 窦房结功能障碍 IIa类 突发的或由必需药物治疗导致的窦房结功能障碍,其心率<40bpm,且与症状之间有明确的关联 (C) 不能解释的晕厥,但在电生理检查时诱发出窦房结功能异常 (C) IIb类 对于有轻微症状的患者,清醒时长期心率<40bpm (C) SJM internal use ONLY 窦房结功能障碍 III类 无症状的窦房结功能障碍 症状与心动过缓无关 由非必需药物引起的症状性窦性心动过缓 SJM internal use ONLY 房室传导阻滞(AVB) IoAVB IIoAVB 莫氏I型,文氏现象 莫氏II型 IIIoAVB 慢性稳定 心搏停止 SJM internal use ONLY 房室传导阻滞 I类 任何阻滞水平的IIIoAVB 有症状或由必需药物引起 (C) 记录到心脏停搏>3.0s或逸搏心率<40bpm (B,C) 房室结消融术后或心脏外科术后 (B,C) 神经肌肉性疾病所致 (如: 强直性肌营养不良) (B) 有症状且不可逆的IIoAVB (B) SJM internal use ONLY 房室传导阻滞 IIa类 无症状的完全性房室传导阻滞,心率<40bpm (B,C) 无症状的IIoII型AVB (B) 无症状的IIoI型AVB,阻滞部位在希氏束以下(B) 有类似于起搏器综合征症状的Io或IIoAVB (B) IIb类 神经肌肉性疾病伴任何程度的AVB(包括IoAVB),伴或不伴症状,因为其进展不可预测 (C) SJM internal use ONLY 房室传导阻滞 III类 无症状的IoAVB (B) 无症状的IIoI型AVB (B,C) 由可逆原因引起的AVB (B) Lyme病 急性下壁心肌梗死 药物中毒 睡眠呼吸暂停综合征 SJM internal use ONLY 神经介导综合征 颈动脉窦过敏综合征 (Carotid sinus hypersensitive syndrome - CSS) 血管迷走性晕厥 (Vaso-vagaI Syncope – VVS) SJM internal use ONLY 神经介导综合征 I类 自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间>3s导致的反复性晕厥 (C) IIa类 反复性晕厥,没有确切的颈动脉刺激事件,高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间>3s者 (C) IIb类 有明显症状的神经心源性晕厥,伴有自发性或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓 (C) SJM internal use ONLY 神经介导性晕厥 II型-心脏抑制型 倾斜试验阳性 SJM internal use ONLY 肥厚型梗阻性心肌病 I类 标准适应证 IIb类 药物治疗无效,伴明显的流出道梗阻症状,对临床起搏有反应 (C) SJM internal use ONLY 非适应证 房早二联律 SJM internal use ONLY 仅在睡眠中发生的窦性停搏和AVB! 检查是否存在睡眠呼吸暂停综合征 非适应证 SJM internal use ONLY 非适应证 口服地尔硫卓和美托洛尔 血K+ 6.8 mEq/L 阿托品治疗后 胰岛素和葡萄糖 SJM internal use ONLY AVB-非适应证 因急性下壁MI引起的IIoAVB 药物减慢了AV传导-房扑 SJM internal use ONLY 有症状a 1. 显著的心动过缓 2. 变时性功能不全b 3. IIoI型/II型房室传导阻滞 4. IIIo房室传导阻滞 5. 必用药物所导致的心动过缓或心脏停搏c 轻微症状 心率 < 40次/分 无症状 1. 心脏停搏c > 3.0秒 2. IIoII型房室传导阻滞 3. IIIo房室传导阻滞 a 心动过缓常见症状 脑供血不足症状:头晕眼花、眩晕、黑朦、晕厥、癫痫样抽搐等 周身供血不足症状:疲乏、气短、活动耐量降低、胸闷、心悸等 b 变时性功能不全 定义:人体运动时或在各种生理或病理因素的作用下,心率不能随着机体代谢需要的增加而增加并达到一定程度 诊断标准:运动后的最高心率 < 最大预测心率的80%, 最大预测心率 =(220-年龄)次/分 疑似诊断标准:24小时动态心电图提示最高心率 < 100次/分 c 心脏停搏 包括窦性停搏、窦房传导阻滞、房颤伴长R-R间期 临床最常见的起搏适应证 * * * * * 负荷试验:人为诱发心脏缺血   除了正在住院的病人,绝大多数冠心病患者在心绞痛发作时,都很难及时赶到医院,接受心电图检查。所以,可以在做好抢救准备的情况下,通过服用某些药物、增加运动负荷,诱发患者的心脏发生缺血,同时进行心电图检查,观察心脏的“表现”,这叫做“心脏负荷试验”。其中运动试验是临床最常用的心脏负荷试验,它的原理是,让患者进行体力活动,加快心率,增加心肌耗氧,诱发心肌缺血。适用于临床高度怀疑冠心病,但在安静状态下心电图正常的患者。以平板试验为例,患者在带有能自动调节坡度和转速的转动平板(类似于锻炼身体用的跑步机)上跑步,医生持续观察患者的心电图改变。每当运动负荷增加,均记录心电图的变化,同步测量血压。   需要注意的是,负荷试验是通过各种方法诱发心肌缺血,这对病情较重的患者很危险,因此,为了安全起见,属于以下情况的患者不适合做运动试验:1.不稳定心绞痛;2.急性心肌梗死急性期;3.严重心律失常;4.心功能不全;5.血压高于180/110毫米汞柱。在文章开头提到的王大爷,很可能是不稳定心绞痛发作,所以不能做负荷试验,需要经过积极治疗,待心绞痛症状缓解后才能做这项检查。 * * * * * * * * * * 起搏器综合征定义及发生率:起搏器综合征是指植入了永久心室抑制型起搏(VVI)后,由于心室起搏引起血液动力学不正常产生的心血管和神经系统症状和体征。Mitsui等于1969年首次报道1例植入VVI起搏器的患者心室起搏时有明显不适症状,表现为头晕、胸痛、气短、面部潮红、冷汗,他们称这种情况为起搏器综合征。当时作者认为这些症状是由起搏频率不正常引起,而并不知道与起搏方式有关。此后人们才逐步地认识到是由于心室起搏时房室不同步血液动力学不正常引起。起搏器综合征发生率约5%~7%不等,只有血压降低而无临床症状的亚临床型可达20%。1990年Heldman等报道了一组40例房室全自动双腔起搏(DDD)病人从DDD程控到VVI方式观察1周,有83%病人出现新的不适症状,有42%的病人不能忍受心室起搏。另一组报道VVI病人更换起搏器时升级为DDD后,尽管病人自觉以前的起搏方式并没有明显的不适,但不再愿意回到先前的VVI方式。因此实际上起搏器综合征的发生率比估计的要高。   起搏器综合征症状和体征:为非特异性,主要表现在以下3个方面:①心排血量不足;②静脉系统压力增高;③神经系统反应。轻者仅有心悸、乏力、颈部搏动;症状明显者可有咳嗽、胸闷和胸痛;严重者表现为气短,头晕,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,精神改变,迷惑,甚至晕厥和肺水肿。大多为缓慢起病,也可急性发作。   起搏器综合征产生机制:症状的产生主要因为失去心房排血功能,心排血量下降和静脉压升高引起,但房室不同步产生的其它血液动力学变化、神经体液反射等均参与这个复杂过程。没有1∶1室房逆传者常会有巧合的顺序房室关系,因此发生起搏器综合征机会要比有恒定的1∶1室房逆传者要少。实验研究有1∶1室房逆传者[-24±11 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]比无室房逆传者(-4±15 mmHg)血压下降更明显。多普勒超声检查前者心排血量更低。在室房逆传时心房收缩正值房室瓣关闭血液倒流到肺静脉和腔静脉系统,升高的心房压并可延伸至颈静脉、肝静脉及肺毛细血管引起头痛、下颌痛、咳嗽、腹胀。   失去房室顺序或1∶1室房逆传者心房压增加可引起心房及血管反射。心房和肺循环的膨胀引起迷走神经兴奋,反射性血管抑制性反应,降低动脉血压。Erlebacher等研究发现在心室起搏时没有室房逆传者比有室房逆传者总外周阻力要高,外周阻力的增加有利于维持动脉血压防止晕厥。而这种保护性的血管收缩反应在1∶1室房逆传引起心房膨胀反应时会受抑制。Ellenbogen等观察了不同心律及起搏方式下心排血量、血压、外周阻力和血液儿茶酚胺等变化。他们模拟室房逆传方式起搏时发现血管阻力以及血浆去甲肾上腺素水平明显升高,这种变化可通过动脉内直接灌注酚妥拉明而阻断,说明室房逆传方式起搏时血管阻力变化与α受体有关。也有研究表明心房肽在起搏器综合征中有着重要的作用。VVI起搏时较DDD起搏时心房肽水平明显升高。   起搏器综合征的产生不只是限于VVI方式,任何起搏方式下若心房和心室收缩分离时都有可能产生起搏器综合征。因此有人建议将“起搏器综合征”改称为“房室不同步综合征”。这些情况包括:①心房抑制型起搏(AAI)方式时病人有长PR间期;②心房同步心室抑制型起搏(VDD)方式时窦性频率降至下限频率以下引起房室不同步;③心房和心室抑制型房室顺序起搏(DDI)方式时心房不感知,房室不同步;④DDD方式时程控在不合适的房室延迟,也可由于房间传导阻滞左心房收缩延迟,左心房、左心室收缩同时发生,此种情况称之为“双心腔起搏器综合征”;⑤带有起搏方式转换功能的双腔起搏器(发生不合适的起搏方式转换时)。   起搏器综合征诊断:观察症状和体征与心室起搏的关系是作出诊断的关键。必要时行Holter检查、电话传输心电图以及程控起搏器。有室房传导是起搏器综合征诊断的重要参考依据;当病人恢复窦性心律或有正常房室顺序时症状减轻或消失即可诊断为起搏器综合征。比较起搏与窦性心律时动脉血压的变化有助于该综合征的诊断。心室起搏时收缩压下降20mmHg即有诊断价值。然而血压保持不变并不排除起搏器综合征的诊断。VVI起搏时失去房室同步引起血压降低,部分病人可通过膨氏反射器作用使外周阻力升高来维持血压。在某些VVI起搏病人,如果没有室房逆传,仍有部分合适的心房收缩可补偿一部分的血液动力学的不足。这类病人仍会因静脉压升高和(或)神经反射机制产生起搏器综合征的症状和体征。   预防和治疗:选择适宜起搏器的类型并予以合理程控,任何情况下均要考虑到心房感知和起搏功能,除非在心房颤动的情况下,否则尽可能不选用VVI方式。一旦诊断为起搏器综合征,则改用双心腔起搏器。在没有条件改双心腔起搏器时试用其它方法:①程控起搏器,减慢VVI起搏频率,加用频率滞后功能,鼓励更多的窦性心律;②使用提高窦性心律药物;③用药物阻断室房传导;④少数病人若不是一定需要起搏器,可先将起搏器取出。   总之,起搏器综合征是由于选用不适宜的起搏方式,造成房室不同步而产生的心脏血管及神经系统的症状及体征。产生机制较复杂涉及到低心排血量和心房血管反射系统。有室房1∶1逆传的病人最容易产生起搏器综合征。改用双心腔起搏恢复房室同步起搏器综合征可治愈。 * * 颈动脉窦综合征又叫颈动脉窦过敏综合征、颈动脉窦性晕厥。是颈动脉窦反射过敏所致的晕厥,临床多见于50岁以上男性。 临床表现为突然转颈动作时、衣领过紧,或轻度刺激颈动脉窦区,如剃须时亦可诱发。但大部分发作是自发性的,并无明显诱因。多于站立时发生,表现为突然眩晕、虚脱、耳鸣,持续时间短暂,一般仅1~4 分钟,有时有神志丧失,可长达20分钟左右,很少发生惊厥。 临床上主要有三型: (1)心脏抑制型:以心动过缓为主要表现。(2)血管抑制型:以血压低下为主。(3)脑型:以意识丧失为主。 (Vaso-vagaI Syncope) Gower氏综合征   血管迷走性晕厥即一般常见的晕厥,是由于周围阻力突然而急骤降低,不仅小动脉张力降低,静脉紧张度也下降,周围血管扩张而不伴随心脏搏血量的增加,因此脑血流量减少,从而产生晕厥。 临床表现:患者突然出现头昏,眼前发黑、面色苍白、出冷汗,恶心,继而晕厥,意识三丧失,血压急骤下降,脉搏常缓慢。当患者取乎卧位或跌倒后,一般经过数分钟后症状即可自然消失。 本病多发生在女性,情绪紧张焦虑,月经来潮,疼痛、见到出血等刺激后。 一般无特殊治疗,必要时可给予阿托品。 * * * * * * *
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