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临床技术操作规范耳鼻咽喉头颈外科分册DOC.doc 101页

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《临床技术操作规范耳鼻咽喉头颈外科分册DOC.doc》
临床技术操作规范 耳鼻咽喉-头颈外科分册 鼻骨整复术 鼻中隔成形术 下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融 下鼻甲部分切除术 下鼻甲成形术 鼻腔填塞 上颌窦穿刺冲洗术 鼻内镜检查术 鼻内镜鼻窦手术 儿童鼻内镜鼻窦手术 鼻内镜下鼻中隔矫正术 茎突截短术 扁桃体切除术 腺样体切除术 扁桃体周围脓肿切开排脓术 咽后脓肿切开排脓术 咽旁脓肿切开排脓术 鼻咽纤维血管瘤切除术 鳃裂瘘管、囊肿切除术 扁桃体肿瘤切除术 咽侧入路梨状窝癌切除术 急性喉外伤手术 喉腔表面麻醉 间接喉镜下声带小结(息肉)摘除术 喉纤维镜检查及手术 直接喉镜检查 支撑喉镜下手术 甲状舌管囊肿切除术 喉裂开术 声门型喉癌喉部分切除术 垂直前位喉部分切除术 垂直侧前位喉次全切除术 全喉切除术 保留会厌的喉次全切除术 全耳廓断裂再植术 耳廓部分缺损的修复术 外伤性鼓膜穿孔的手术治疗 鼓膜穿刺 鼓膜切开 鼓膜修补术 乳突根治手术 改良乳突根治术 单纯乳突凿开术 面神经减压术 鼓室成形术 耳石复位法 鼓室内注射地塞米松治疗梅尼埃病 气管切开术 气管镜检查法(硬管支气管镜检查法) 食管镜检查法(硬管食管镜检查法) 乳突根治性手术 鼻骨骨折复位术 鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理;发生外鼻畸形者,须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位,但最好在受伤后2~3h内或10d之内进行,以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者,则因骨痂形成而使复位发生困难,有时需行开放式复位,这种情况较少。 【适应证】 1.鼻部骨折后鼻梁变形,鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折,触诊有骨摩擦感。 2.鼻骨X线片显示骨折错位。 3.如鼻部肿胀严重,须待肿胀消退后,尽早在2周内进行骨折复位。 【禁忌证】 1.无特殊禁忌证。 2.如合并严重的颅脑外伤,应首先处理颅脑外伤。 3.如有严重的高血压病、冠心病,外伤后恶化,应等待病情稳定后在行骨折复位。 【操作方法及程序】 1.闭合式复位法用1%丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉,小儿可在全身麻醉下进行,但应注意维持呼吸道通畅。 (1)单侧骨折:可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内,一叶置于鼻外,将钳闭合,钳住软组织与骨折片,稍加拧动,并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。 (2)双侧骨折:可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方,向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨,此时常可闻及鼻骨复位声;用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲,可先用鼻骨复位钳的两叶,伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方,挟住鼻中隔,垂直向上移动钳的两叶,脱位、偏曲之处即可恢复正常位置,复位钳向上已达鼻骨下后方时,即按上述方法抬起鼻骨。 (3)鼻中隔须矫正者:可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位,或在偏曲一侧先填塞,将鼻中隔压向对侧,再填塞对侧鼻腔,必要时在鼻外加以固定。 (4)伴有鼻中隔血肿者:应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿,然后再复位。 2.开放式复位法做内毗部弧形切口,必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口,在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔,用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起,填塞鼻腔。 【注意事项】 1.情绪异常紧张者可给予镇静药。 2.合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。 3.复位后勿挤压骨折处。 4.昏迷患者,为预防窒息,在填塞前应放入鼻通气管。 第二节 鼻中隔成形术 【适应证】 1.鼻中隔偏曲,影响鼻呼吸者。 2.鼻中隔偏曲引起反射性头痛。 3.鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。 4.鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。 5.鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。 【禁忌证】 1.上呼吸道急性炎症。 2.全身疾患,如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。 3.妇女月经期。 【操作方法及程序】 1.病人取半坐位或仰卧位,75%乙醇消毒鼻及面部皮肤,铺消毒巾。 2.切口。一般应于鼻中隔的左侧,在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口,上起鼻中隔最前上处部,下至鼻底部。 3.用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜,直至犁骨。 4.游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘,即和筛骨垂直板犁骨交界处,直接分离软骨边缘,使鼻中隔软骨与骨部脱离联系,也可在软骨与骨相交处切除2~4mm的软骨条,以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入,分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。 5.咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨,骨凿凿去上颌骨鼻嵴。 6.全部弯曲骨切除后,检查鼻中隔是否正直,有无出血点,吸净血液、血块,并取出碎骨片,对合两侧鼻中隔黏骨膜,如尚有弯曲可再咬除。 7.缝合黏膜切口1~2针,防止黏膜退缩、软骨暴露。 8.双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。 【注意事项】 1.黏膜切口不能过深,避免损伤对侧软骨膜。 2.分离软骨与骨交界处,纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连,此时分离应仔细。 3.分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离,于尖锐嵴突处汇合,可减少黏骨膜的撕裂。 第三节 下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融 温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度控制在70℃以下的新一代射频消融设备。控制消融过程中的温度能减少射频消融过程中对黏膜的损伤,有利于鼻黏膜功能的保留。 【适应证】 下鼻甲肥大,以黏膜肥厚、增生为主者。 【禁忌证】 下鼻甲骨性增大者。 【操作方法及程序】 1.1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。 2.用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔,观察黏膜增生范围和部位,确定消融范围。 3.根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定温控射频、等离子或微波探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。 4.术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。 【注意事项】 1.手术当时无法直视消融范围,需依据经验控制最终消融程度。 2.不求一次到位,以防过度消融。 第四节 下鼻甲部分切除术 用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜,增加鼻通气有效截面积。 【适应证】 下鼻甲肥大,黏膜增生伴有息肉样变,内科保守治疗效果欠佳者。 【禁忌证】 未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。 【操作方法及程序】 1.1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。 2.0°或30°鼻内镜检查鼻腔,观察黏膜增生位置,确定切除范围。 3.内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。 4.电凝止血或填塞止血。 【注意事项】 1.切除部位以下鼻甲后端为主。 2.防止骨面暴露。 3.切除范围宜适中,防止过多切除下鼻甲组织。 4.鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。 第五节 下鼻甲成形术 尽量保留下鼻甲黏膜,缩小下鼻甲体积,以改善鼻腔通气。 【适应证】 下鼻甲肥大,尤其是骨性肥大。 【禁忌证】 未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。 【操作方法及程序】 1.1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。 2.2%利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。 3.下鼻甲向中线移位。 4.于下鼻甲外下缘做L形切口,分离下鼻甲黏骨膜瓣。 5.按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。 6.复位并填塞固定黏骨膜瓣。 【注意事项】 1.切除范围适中,防止切除过多。 2.对合切口,防止骨面裸露和延迟愈合。 3.鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。 【治疗原则】 1.明确诊断,确认鼻塞的原因。 2.应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度,制定总体的治疗方案。 3.先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变,如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等;处理鼻息肉、鼻窦炎。 4.慢性鼻炎者应先行保守治疗,使下鼻甲可逆性病变得到恢复。 5.根据下鼻甲病变的情况选择术式,以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。 6.术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究,预测术后效果。应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误,允许在修正手术时达到最佳疗效。 第六节 鼻腔填塞 鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔,压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多,填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多,短期填塞可用油纱条,长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等;不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。 一、前鼻孔填塞 【适应证】 各种鼻腔出血,尤其是鼻腔前部出血。 【禁忌证】 明确的鼻咽部出血。 【操作方法及程序】 1.前鼻镜或内镜检查鼻腔,了解出血部位。不少患者出血较猛烈,观察较困难。 2.如患者状况许可,有条件应用1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。 3.如观察到出血部位,可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织,填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。 4.如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时,可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧,以达到良好的止血作用和防止脱落。 【注意事项】 1.通常于填塞后48~72h取出,碘仿纱条可填塞2周后取出。 2.鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。 3.如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。 二、后鼻孔填塞 后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。 【适应证】 前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。 【禁忌证】 明确的鼻腔前部出血。 【操作方法及程序】 1.前鼻镜或内镜检查鼻腔,了解出血部位。不少患者出血较猛烈,观察较困难。 2.如患者状况许可,有条件应用1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。 3.用1%丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。 4.用导尿管经出血侧鼻腔插入,经口咽部拉出口腔。 5.将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。 6.将导尿管自鼻前孔拖出,将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部,向鼻腔前部拉出,前方用纱卷固定结扎,防止填塞物下滑。 【注意事项】 1.锥形油纱条底端应用粗线固定,以便取出时牵拉用。 2.通常填塞物于填塞后48~72h取出,如用碘仿纱条可填塞1周。 3.填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。 4.后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿,需注意防止窒息。 第七节 上颌窦穿刺冲洗术 【适应证】 1.亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。 2.通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。 【禁忌证】 1.急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。 2.鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1.血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。 2.1%~2%丁卡因加1‰肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位,10~15min后取出。 3.一手固定病人头部,另一手持上颌窦穿刺针,拇指和示指固定针管的后2/3处,掌心顶住针柄,针尖斜面朝向鼻中隔,由前鼻孔伸入下鼻道,针尖落于距下鼻甲前端约1.5cm处,使其紧靠下鼻甲根部,方向斜对同侧眼外眦,稍用力钻动,有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。 4.拔出针芯,回抽无血,抽出脓液送检,温热生理盐水冲洗,然后,也可根据脓液致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。 【注意事项】 1.儿童头部需由家长或其他医务人员固定。 2.穿刺部位及方向要正确,防止刺入眶内或面颊软组织。 3.未能确定刺入上颌窦前,不要进行冲洗。 4.冲洗前务必回吸针管无血方可进行。 5.冲洗时如有阻力,需轻轻变动针头位置重新冲洗,仍有阻力,重新收缩中鼻道后再行冲洗,若阻力仍大,不可勉强冲洗。 6.穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。 7.冲洗前后若无必要,尽量不要注入空气,防止气栓形成。 8.穿刺过程中,若病人发生昏厥,必须停止穿刺拔出穿刺针,平卧休息,对症处理。 第八节 鼻内镜检查术 【适应证】 1.疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。 2.原因不明、部位不详的鼻出血。 3.不明原因的嗅觉障碍。 4.鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检。 5.鼻腔异物镜下探取。 6.寻找脑脊液鼻漏部位。 7.配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查。 8.任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者。 【禁忌证】 无绝对禁忌证。 【操作方法及程序】 1.患者取平卧位、坐位或半坐位均可,检查前用1%~2%丁卡因加1%肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。 2.自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔,到达鼻咽部,观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口,边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂,观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。 【注意事项】 1.充分收缩麻醉,轻柔操作,保护黏膜。 2.按顺序逐一部位全面观察。 第九节 鼻内镜鼻窦手术 【适应证】 1.慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。 2.鼻中隔偏曲。 3.肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。 4.脑脊液鼻漏修补。 5.鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。 6.恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。 7.外伤性视神经管骨折。 8.鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。 9.慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。 10.蝶鞍区占位性病变。 11.局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。 【禁忌证】 1.伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病,且未良好控制。 2.侵犯广泛的恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1.熟悉解剖,在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术,否则易发生错误或不必要的损伤,术者最好能先做尸解训练后,再进行临床实践。 2.内镜和手术器械同时通过鼻阈后,钳头并不在视野中,寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔,然后手术器械沿镜杆进入视野。 3.内镜下手术配合,要多次反复练习后才能熟练掌握,30°内镜应为首选用镜,其视野宽,死角小,手术适应性强,一般无须频频更换其他角度内镜。 4.微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变,建立引流通道时,必须保存正常的组织结构,保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序,应根据手术适应证和目的来认真选择。 一、钩突切除术 钩突切除术(又称筛漏斗切开术)是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。 【适应证】 1.钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变,影响窦口鼻道复合体引流者。 2.半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。 3.为开放筛漏斗,进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。 【禁忌证】 1.急性鼻炎和鼻窦炎者。 2.中鼻道有占位病变,钩突窥视不清者。 【操作方式及程序】 1.仰卧位头抬高30°。 2.全身麻醉或局部麻醉。 3. 鼻腔黏膜以1%鼻卡因(加1‰肾上腺素)表面麻醉,收缩血管2次。 4.用0°或30°镜确认钩突后,用钩突切开刀,在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入,贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中,前上到鼻额裂,后用咬骨钳咬断前端,取出钩突。 【注意事项】 1.术中必须完全切除钩突,如有残留视为手术不彻底。 2.中鼻道宽畅者慎用此手术,避免中鼻道过宽引起干燥结痂,不利于引流。 3.术中出血,可用双极电凝止血。 4.如中鼻道有小息肉,瘢痕等病变一并处理。 二、筛窦手术 【适应证】 1.慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。 2.前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。 3.外伤性纸样板骨折。 【禁忌证】 原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底,眶及其他鼻窦者。 【操作方法及程序】 手术包括根治性和功能性两种。 1.全身麻醉或局部麻醉。 2.鼻腔黏膜以1%丁卡因(加1%肾上腺素)表面麻醉和收缩血管。 3.先在0°镜下做钩突切除,咬除筛泡,开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时,注意勿损伤筛窦顶壁(前颅底)、外壁(纸样板)及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。 4.上颌窦口可酌情扩大,尽量保留中鼻甲。 5.如筛窦有慢性化脓性炎症,并伴有息肉样组织,影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者,应对筛窦做根治性切除,但对筛顶及黏膜病变轻微者,应予保留,以恢复筛窦的通气与引流。 【注意事项】 1.眶板附近凸出的滑车凹棘,不要误认为筛泡损伤。 2.筛顶色黄,触及甚痛,为术野上界。 3.勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管,处理鼻丘气房时,不要穿入泪囊。 4.筛漏斗过浅者,勿穿入眼眶。 5.术中如有出血,应寻找出血原因,并采取有效的止血措施。 三、上颌窦手术 【适应证】 1.慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。 2.上颌窦真菌病。 3.上颌窦息肉、囊肿。 4.上颌窦良、恶性肿瘤,未侵蚀破坏骨壁者。 【禁忌证】 病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。 1.手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。 2.鼻腔黏膜以1%丁卡因(加1%肾上腺素)表面麻醉2~3次,再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。 3.根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术,即切除包括黏膜的骨质,使上颌窦通过开窗与鼻腔相通,中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突,然后行中鼻道上颌窦口扩大术。 4.通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。 5.上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。 【注意事项】 手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁,前方勿伤及泪道、泪囊,后方勿伤及蝶腭管,下方勿伤及下鼻甲。 四、蝶窦开放术 【适应证】 1.蝶窦囊肿。 2.蝶窦真菌病。 3.慢性蝶窦炎。 4.蝶窦内异物。 【禁忌证】 超越蝶窦范围的各种疾病,尤其是肿瘤。 【操作方法及程序】 1.局部麻醉或全身麻醉。 2.鼻腔黏膜以1%丁卡因(加1%肾上腺素)表面麻醉。 3.中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。 4.以0°或30°内镜先将中鼻甲向外侧移位,以方便寻找蝶窦开口,正常开口位于后鼻孔上方1-1.5cm,蝶窦前外侧。明确窦口后,用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大,至能完成窦内病变清除为止。 5.蝶窦内黏膜只去除病变部分,注意保留正常黏膜,不要随意去除。 6.术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞,术后2d取出。 【注意事项】 1.进行蝶窦手术定位十分重要,通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。 2.手术宜向内下方扩大骨壁较为安全,尽量减少损伤蝶窦外侧壁。 五、全组鼻窦开放术 【适应证】 1.重症全组慢性鼻窦炎,经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。 2.慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉,经保守治疗无效者。 【禁忌证】 1.病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者,忌行大范围手术。 2.少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。 【操作方法及程序】 1.从前向后法 (1)麻醉方式:局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况,兼顾术者的技能水平,选择对患者最佳的麻醉方式。 (2)术前准备 ①患者准备:患者仰卧,4%氯己定头面部常规消毒,铺无菌手术巾。 ②鼻腔检查:使用血管收缩药后,彻底检查双侧鼻腔,并根据鼻窦CT扫描提示,着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与CT表现是否相符。 (3)基本步骤 ①切除钩突:是从前向后术式的起始步骤,钩突切除是否完整,决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。 以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜,确定大致的切口位置。 用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入,沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘,自前上向后下弧形划开黏骨膜,直至钩突的后下附着缘处。 持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离,使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。 用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。 ②开放/切除前组筛窦:不同角度的筛窦咬钳从前向后开放/切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜,至中鼻甲基板后,由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。 ③开放上颌窦 上颌窦自然孔的定位:用30°或70°内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下,对应中鼻甲下缘前中1/3交界处,被钩突尾部遮蔽,钩突切除后才能充分暴露,有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度的吸引器,或弯曲探子,沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行,或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方,轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜,多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。 上颌窦自然孔的处理:若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变,则保留上颌窦孔自然结构。否则,可用90°筛窦钳探查并扩大自然孔,然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱,或以直钳向后,咬除后囱,扩大上颌窦自然孔,使上颌窦自然孔的前后径达1~2cm。 ④开放/切除后组筛窦:以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方,沿中鼻甲根部外侧向后,开放后组筛窦直至蝶窦前壁,然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。 ⑤开放蝶窦 经蝶窦自然孔开放蝶窦:蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘10~12mm处蝶筛隐窝近中线处,即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧,手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。将上鼻甲的后下部分切除,有助于暴露蝶窦自然口。若蝶窦自然口孔开放良好,则不必损伤,否则,以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。 经蝶窦前壁开放蝶窦:对病变广泛或局部增生明显时,可循开放了的后筛至蝶窦前壁,遵循近中线原则,做蝶窦前壁开窗,或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入,此时,应认真参考鼻窦CT扫描。 ⑥开放额窦:用30°或70°内镜,以不同角度的筛窦钳(45°或90°)清除中鼻甲附着缘前端后方,即筛窦前上方的残余筛房达额窦底,此时,应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况,辅助手术中定位并开放额窦开口。 (4)术腔填塞:主要根据术腔出血状况选择填塞物。对于术中出血少,术腔洁净的患者,可选用涂有抗生素软膏(如四环素可的松软膏)的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔;而术中出血较多,术腔仍有渗血的患者,则需加填凡士林油纱条,根据出血活动度掌握填塞松紧度,并严格记录填塞物的数量,以备术后清理术腔时对照。 2.从后向前法特点是手术方向从后向前。适用于后组鼻窦病变。由于手术以直接暴露蝶窦前壁为起始,对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低,故特别适用于因既往手术造成解剖标志(如中鼻甲)被破坏的患者。同时,要求术野相对宽敞,保证从后前径路的通畅,对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者,需先行鼻中隔矫正术。 (1)麻醉方式:局部麻醉和全身麻醉均可。 (2)术前准备:基本同从前向后法。应特别注意控制术中出血,勿使倒流入鼻咽部。 (3)基本步骤 ①部分切除中鼻甲:视中鼻甲大小,用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部,暴露蝶窦前壁区域。 ②暴露蝶窦自然孔:蝶窦自然孔的位置约平对中鼻甲后部和上鼻甲水平,距前鼻棘约7cm,与鼻底成角约30°。适当开放部分后组筛窦,或部分剪除上鼻甲,以暴露蝶窦前壁。若此时仍未见蝶窦自然孔,则可用吸引器管或探针轻触蝶窦前壁,以寻找可能被病变结构覆盖的蝶窦自然孔,一般可获成功。 ③探查蝶窦:用咬骨钳谨慎向内侧和(或)下方扩大蝶窦自然孔,至能够满足术后引流需要即可。若蝶窦自然孔闭锁而病情又需要开放蝶窦,则在蝶窦前壁的内下方造孔,必要时可使用骨凿或骨钻。将鼻内镜伸入蝶窦,观察病变表现,酌情去除或活检。同时,应观察蝶窦外侧壁颈内动脉和视神经可能造成的压迫,并据此判断二者大致的走向和相互关系,为蝶窦口扩大的程度提供依据。 ④开放/切除前、后组筛窦:以筛凹为上界,自前向后依次开放/切除前、后组筛窦气房,直至额鼻管开口处。 ⑤开放额窦:以带角度的鼻内镜观察额窦引流通道,即额隐窝周围的前筛气房,依次开放,同从前向后的方法,根据CT提示的额窦引流方式,在内镜下定位和开放额窦自然开口。同样应注意避免损伤眶纸板。额窦开放过程中,在清除额窦底病变的前提下,尽量不损伤额鼻峡周围黏膜及其骨质结构,以免造成术后骨质增生引起的额窦引流通道狭窄。若开放后的额窦开口可伸入直径为4mm的吸引器,则术后通常不会发生狭窄。 ⑥开放上颌窦:基本方法同前述从前向后法。 至此完成单侧全部鼻窦的开放/切除手术。 ⑦术后术腔填塞:参见前述从前向后法。 【注意事项】 1.中鼻甲的处理方法 (1)中鼻甲的病理作用:①影响相邻鼻窦的通气;②妨碍前组鼻窦,如额窦、前筛窦及上颌窦的引流;③妨碍鼻内镜下的手术操作;④引起各种部位的疼痛,如内眦、前额等;⑤术后复发及鼻腔粘连的重要因素等。 (2)中鼻甲的检查和手术适应证的依据:鼻内镜检查和鼻窦CT扫描对手术方式起主要参考作用。鼻内镜下中鼻甲手术适应证:①中鼻甲黏膜病变,如息肉样变、息肉等;②气化中鼻甲,气房内有病灶;③影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流,导致鼻腔鼻窦功能障碍(如嗅觉);④妨碍鼻内镜下的手术操作;⑤引起各种部位的疼痛,如内眦、前额。 (3)中鼻甲处理原则:在清除中鼻甲病变的基础上,按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要,对中鼻甲进行矫形,或称中鼻甲成形术。不排除因病变广泛,需全部切除中鼻甲的做法。 2.黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。促使病变黏膜“可逆性”恢复的条件有3个:①重建并保持鼻腔鼻窦通气引流;②手术中尽可能保留原有鼻窦黏膜;③手术后随访治疗。 (1)操作手法和技巧:对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。在开放鼻窦时对需要保留的黏膜应使用黏膜咬钳,切忌成片撕除窦内黏膜。 (2)使用电动吸引切割钻,损伤非常小。 (3)避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤。 (4)鼻息肉的处理:合并鼻息肉患者,特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息肉,目的是通过清除病灶,获得宽阔的手术视野,寻找和定位与手术有关的解剖参考标志。 (5)下鼻甲的处理:下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是:①单纯肥厚性鼻炎,经保守治疗无效,下鼻甲仍增生肥厚:②下鼻甲桑葚样病理改变;③鼻腔狭窄,中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果;④有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端部分切除手术。 下鼻甲手术方法包括:电烧灼术;冷冻;激光手术;黏膜下切除术;黏膜下切除并下鼻甲骨外移术;下鼻甲部分切除术等。 第十节 儿童鼻内镜鼻窦手术 【适应证】 1.慢性鼻窦炎经过系统的药物治疗无效且合并鼻息肉的慢性鼻窦炎。 2.腺样体肥大。 3.鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。 4.脑脊液鼻漏修补。 5.鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。 6.局限鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤,或可疑鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的探查等。 【禁忌证】 1.未经过系统药物治疗的儿童慢性鼻窦炎。 2.伴急性传染病、血液病等严重全身疾病,且未良好控制。 3.侵犯广泛的恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1.麻醉儿童鼻内镜手术采用全身麻醉。 2.血管收缩药进手术室前,鼻内局部应用血管收缩药,如麻黄碱和羟甲唑啉等。全身麻醉后,手术部位局部注射1%或2%利多卡因肾上腺素。然后,鼻内塞入侵有肾上腺素的棉片或纱条,最少放置10min,最大限度收缩黏膜和止血。 3.手术器械目前许多厂家都研制了用于小儿手术的细小手术器械,针对儿童手术可选择适当的器械。年龄较大儿童一般用普通器械就可以完成手术。 4.操作方法儿童手术方法与成人基本相同。手术的目的是通过切除病变组织开放狭窄或阻塞的鼻窦开口,重建正常的鼻腔鼻窦引流通道及黏液纤毛清除功能。几乎所有儿童在术中都应选用尽可能小号0°(或30°)的内镜(2~3mm)。 【注意事项】 1.在去除病变的基础上,尽可能保留鼻腔鼻窦结构,特别是中鼻甲;若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道,仅可行部分切除术,以改善通气引流。 2.儿童应尽量避免下鼻道开窗,减少和避免对颌面发育的不良影响。 3.手术操作较成人精细,避免过多黏膜损伤,防止术后发生粘连。 4.不宜对年龄较小儿童行局限性鼻中隔切除矫形手术,必要时可用骨折的方法矫正鼻中隔。手术结束时,在手术区域涂布抗生素及类固醇激素软膏,酌情决定是否需要填塞。 第四节鼻内镜下鼻中隔矫正术 【适应证】 1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻窦功能障碍或反复出血者。 2鼻腔、鼻窦鼻内镜手术中鼻中隔偏曲妨碍操作需要同时处理者。 3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通气功能障碍者。 4鼻中隔结节性肥厚影响鼻功能者。 5与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理。 6某些经鼻入路手术的鼻中隔前置处理。 【禁忌证】 1有传染性疾病及鼻部感染者。 2免疫功能低下及血液病者。 3鼻腔干涩、鼻黏膜糜烂干燥者、易发生术后穿孔。 4儿童不宜行中隔支架切除。 【操作方法及程序】 1术前准备 (1)体位:仰卧位或半坐位。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75%乙醇清洁消毒。 (2)麻醉:可选择局部麻醉或全身麻醉。选择原则依据患者情况及病变的程度和范围而定。 2手术方法 (1)黏骨膜切开:于一侧鼻中隔前部(一般为左侧),皮肤与黏膜交界处稍后,上至顶部,下至中隔底部,行弧形切口深至软骨面。若打算直接剥离对侧鼻中隔黏骨膜,可在切口前或后1~2mm用软骨刀切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下。 应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势,切口有较大灵活性。针对单纯鼻中隔棘或嵴突,或局部偏曲,可在鼻内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正手术,即仅须在局部偏曲前做切口,或在嵴突表面做自前向后切口,去除偏曲的中隔支架,对侧黏骨膜保留完整,达到矫正鼻中隔局部异常(偏曲)的目的。 (2)剥离:用钝性鼻中隔剥离子在黏骨膜下,与中隔面平行剥离,略向下外侧用力,将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离,同时可起到暴露手术视野的作用。对弯曲明显、棘或嵴突部位周围要充分减张。鼻底骨软骨交界处常有黏骨膜皱褶,应在鼻内镜直视下,用小球刀切开。剥离范围视偏曲程度和范围而定,以利于充分暴露手术视野和继续剥离为原则。 (3)软骨切开及对侧黏骨膜剥离:在切口前或后1~2mm切开软骨至对侧黏骨膜下,以上述原则剥离对侧黏骨膜。 (4)鼻中隔骨性支架的处理 ①软骨部的处理:用轮转刀切除方形软骨。儿童及青少年的软骨必要时按照生物动力学原则,在软骨表面做划痕或夹板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之间。 ②骨部处理:筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置。上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大。若沿鼻底凿除鼻嵴,极易导致较明显的出血,此时可用平凿将两侧膨大的骨性嵴突铲平,矫正效果好,避免可能的出血。以上步骤完成后,复位鼻中隔黏膜,观察矫正效果。注意以下两点:鼻中隔前上部(与鼻嵴和筛骨垂直板延续的鼻顶)是否彻底矫正;中鼻甲前端能否充分暴露这常是鼻中隔矫正效果相关的主要原因。切口一般不须缝合,但在鼻腔填塞时,注意将黏膜切口整齐对位。 3鼻中隔黏膜损伤的处理鼻中隔矫正术中,如果一侧黏膜损伤穿孔,对侧完整,应尽量将损伤黏膜对位铺平。一般无须进一步处理,不会出现鼻中隔穿孔。如果两侧黏膜均破损,对合后无法封闭穿孔,可按以下方法处理。 (1)减张:即在破损的黏膜周围做切口并起到减张作用,通过黏膜的错位封闭鼻中隔穿孔。 (2)鼻中隔骨性支架回置:将鼻中隔软骨或筛骨垂直板修整处理后,回插入鼻中隔黏膜穿孔之间,封闭穿孔。 (3)筋膜支架:鼻中隔穿孔的修补不宜使用赝复物,应采用自体组织。没有合适的骨性支架时,可取阔筋膜做支架,引导鼻中隔黏膜再生修复。 第十二节 茎突截短术 【适应证】 1.不明原因的咽痛、咽异物感或伴有耳痛、头痛者。 2.扁桃体手术时发现茎突过长,突入到扁桃体窝。 3.按压扁桃体窝茎突尖端时可以引起病人的自觉症状,经触诊及X线片确诊为茎突过长者。 【禁忌证】 1.急性扁桃体炎发作后不满2周。 2.造血系统疾病及凝血功能障碍。 3.心脏有严重疾病,且代偿功能不良。 4.未被控制的肺结核、梅毒、糖尿病及精神病患者。 5.妇女月经期间。 6.有急性上呼吸道感染或其他感染时应从缓。 【操作方法及程序】 1.口内径路茎突截短术为最常用的手术方法,适用于扁桃体窝触及过长茎突的所有病人。 (1)扁桃体未切除者,先切除扁桃体,妥善止血。 (2)用手指触摸扁桃体窝,确定茎突末端位置(全身麻醉,头后仰时多在扁桃体窝上部)后,即于该处纵行切开咽上缩肌,分开所覆筋膜和肌肉等软组织,直达茎突末端。 (3)茎突末端暴露后,即剪断或切断茎突舌骨韧带,用小号筛窦刮匙从末端套入,并向根部推压,将其四周附丽的软组织边分离边推开,尽可能多地暴露茎突。然后用血管钳夹住茎突末端,再以咬骨钳尽量将其已暴露的部分截断取出。此法可避免过多地损伤颈深部组织和茎突附近的血管与神经,术后反应较轻,并发症也较少。 (4)茎突切除后,肌肉组织可以自行闭合。若怕局部愈合不良,可用细肠线缝合一两针。伤口下端应任其开放,以利引流,防止术腔形成血肿。 (5)手术后伤口反应及注意事项与扁桃体切除术后相同。用丝线缝合者,于5~7d后拆除缝线。 2.颈外径路茎突截短术极少应用。适用于过长的茎突向外偏斜较明显,于扁桃体窝处不能触及而又引起颈动脉刺激症状者。 (1)于下颌角后,沿胸锁乳突肌前缘做一斜行切口,于下颌角下做第2切口,二者相连成Y形。 (2)钝性分离颈深筋膜,向后牵开颈动脉鞘,分离茎突周围附丽的筋膜与肌肉,暴露出茎突。 (3)剪断茎突舌骨韧带,用血管钳夹住茎突末端后,以咬骨钳尽可能多地将其暴露部分切断除去,缝合伤口。 (4)术后5~7d拆线。 无论经口内或颈外径路施行手术后,均应适当使用抗生素,以预防颈深部感染。 【注意事项】 1.分离茎突时一定要紧贴茎突,分离器械应是钝头的不可向深处捅拨。须用手指时常触探,避免伤及大血管。 2.在截断茎突时,一定要将其断端牢牢钳紧,严防断端滑落进入软组织内。断端滑落入咽旁间隙后,往往难以找到,有引起症状的危险。 第十三节 扁桃体切除术 【适应证】 1.慢性扁桃体炎反复急性发作或并发扁桃体周围脓肿。 2.扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸及发声功能。 3.慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶或与邻近器官的病变有关联。 4.白喉带菌者,经保守治疗无效时。 5.各种扁桃体良性肿瘤,可连同扁桃体一并切除。 6.原发性扁桃体恶性肿瘤未播散者可慎重选择手术,同时应安排序贯计划治疗。 【禁忌证】 1.急性炎症时,宜在炎症消退2~3周后切除扁桃体。 2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者,如再生障碍性贫血、紫癜等。 3.严重全身性疾病,如活动性肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精神病等。 4.在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区,以及其他急性传染病流行时,不宜手术。 5.妇女月经期前和月经期、妊娠期。 【操作方法及程序】 1.麻醉按麻醉方法的不同,可分为局部麻醉和全身麻醉。 2.切口用弯刀切开腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜。 3.剥离用扁桃体钳牵拉扁桃体,再用剥离子分离扁桃体被膜,从上而下,游离扁桃体直至最后只剩扁桃体下端连着扁桃体窝底部的少许坚韧组织。 4.切除扁桃体剥离完成后,用圈套器,通过扁桃体钳由上而下套住扁桃体下端未剥离的“蒂状”组织,慢慢收紧圈套器并将其截断。 5.止血在扁桃体被完整切除后,迅速用扁桃体纱球压迫扁桃体窝内3~5min后取出,仔细观察有无出血;若出血较剧,压迫无效,可用结扎或缝合止血法。止血已妥,继续进行对侧手术。 【注意事项】 1.做好充分的术前准备,包括详细询问病史,体格检查,血压测量,血液常规检查,出血、凝血时间测定,小便常规及术前用药等。 2.切口不可太深,只切透黏膜即可,并且须紧靠扁桃体,游离扁桃体时要紧贴被膜,从上而下分离。 3.术后应仔细止血,并注意检查有无残余的扁桃体及其他淋巴组织,预防并发症的发生。 第十四节 腺样体切除术 【适应证】 1.腺样体肥大引起张口呼吸、打鼾或有闭塞性鼻音。 2.腺样体肥大可堵塞咽鼓管咽口,引起分泌性中耳炎出现听力下降者;或导致化脓性中耳炎反复发作,久治不愈者。 3.已形成“腺样体面容”,并有消瘦、发育障碍者。 4.腺样体肥大伴鼻腔、鼻窦炎症反复发作,或上呼吸道感染频发者。 【禁忌证】 与扁桃体切除术相同。有腭裂畸形者,因术后可能出现开放性鼻音,故也在禁忌证之列。 【操作方法及程序】 常用1%~2%丁卡因表面麻醉口咽、鼻咽黏膜,幼儿可不用麻醉,全身麻醉较少采用。常规采用肩下垫枕仰卧仰头位。准备好吸引器。 1.腺样体切除器切除法 (1)在额镜或是在手术灯照明下,手术者左手用压舌板压舌前2/3,暴露口咽(若患儿不配合,可使用开口器),右手持切除器(小匣处于关闭状态)经软腭后方沿中线伸入鼻咽顶后壁,并压紧,用拇指向后拉手柄,使小匣打开,腺样体即嵌入小匣内,此时可有明显落空感。 (2)再将手柄前推,使刀片沿鼻咽顶后壁将腺样体切下。 (3)取出切除器,打开小匣,可见切除的腺样体。 (4)如有残余,可重复上述操作,直至腺样体彻底切除为止。立即用弯血管钳挟持带浅的纱布球压迫鼻咽部止血。操作时,助手始终要保持患儿头位居正中,以免损伤鼻咽侧壁结构。 2.腺样体刮匙刮除法 (1)术者右手持匙柄,呈持笔状,头位、照明、压舌方法同“腺样体切除器切除法”。 (2)待匙环紧贴鼻咽顶后壁,匙柄向下与下切牙接触时,用腕部力量将匙环向下刮取,匙柄同时向上抬至上切牙处,其运动方向正好相反。 (3)若腺样体较大,可先用大号刮匙刮除中间部分的腺样体组织,后用小号刮匙刮除两侧的腺样体残余组织。止血方法同“腺样体切除器切除法”。 【注意事项】 1.使用刮匙时,刮刀应沿鼻咽顶壁的弧形曲线向下滑动,不可压得太紧,以免损伤颈椎肌膜、咽鼓管隆突及咽部黏膜。 2.刮下腺样体顺势带出,避免脱落,被吸入喉气管。 第十五节 扁桃体周围脓肿切开排脓术 【适应证】 扁桃体周脓肿经穿刺抽到脓液后,可做切开排脓术。 【禁忌证】 无。 【操作方法及程序】 1.前上型在脓肿最突起处切开,或常规定位点切开,即从腭垂根部做一假想水平线,从腭舌弓游离线下端做一假想垂直线,二线交点的外侧即为适宜的切开点。切开黏膜和浅层组织后,用血管钳插入切开处,扩开脓腔,充分排脓。以后每日用血管钳扩张1次,至无脓为止。 2.后上型在腭咽弓处切开排脓。次日复查,必要时可再次撑开排脓。 【注意事项】 切开黏膜和浅层组织不宜过深,以免损伤大血管。 第十六节 咽后脓肿切开排脓术 【适应证】 咽后脓肿经穿刺抽到脓液后,可做切开排脓术。 【禁忌证】 无。 【操作方法及程序】 1.经口腔切开排脓术患者仰卧,肩下垫枕,头低脚高位,用压舌板或直接喉镜压舌根暴露口咽后壁,看清脓肿部位,在脓肿最隆起处穿刺抽脓,然后用尖刀沿穿刺点做一垂直切口直至脓腔底,用血管钳扩大切口,同时吸尽脓液。有时脓液太多,切开后常一涌而出,吸引不及时甚易引起窒息,应准备2个吸引器同时吸脓。术后每日用血管钳分离切口1次,至无脓液为止。 2.经颈侧切开排脓适用于慢性咽后脓肿。若咽后脓肿位置较深且较大者,或脓肿已扩展到咽旁间隙,颈部肿胀明显者,均应行颈外侧切开。沿胸锁乳突肌后缘做长5~7cm切口,分离、暴露颈动脉鞘,将其向前牵引,再向椎前分离,即可达脓腔。排脓后,以手指探查脓腔,如有肉芽及死骨,可用刮匙轻轻刮除,并用稀释链霉素液冲洗脓腔,置入橡皮条引流,不缝合切口。 【注意事项】 1.如术中患儿突发窒息,可提其双腿呈倒挂状,使脓液很快流出,或做紧急气管切开,或插入气管镜吸脓和给氧。 2.经颈侧切开排脓应特别注意勿伤及颈交感神经节,以免发生颈交感神经瘫痪综合征。 第十七节 咽旁脓肿切开排脓术 【适应证】 1.颈外侧有明显肿胀,或已有波动。 2.颈咽侧切开排脓后,高热等症状无好转。 3.咽部或外耳道有流血现象。 【禁忌证】 无。 【操作方法及程序】 1.经口内切开排脓术脓肿明显突出于咽侧壁者,可用此法。 (1)体位:仰卧位。 (2)麻醉:局部用1%丁卡因做黏膜表面麻醉,或气管插管全身麻醉。 (3)方法:于咽侧壁脓肿最突出处,用穿刺针穿刺抽取脓液,然后做垂直切口,切开黏膜层,用血管钳插入切口做纯性分离,穿通咽上缩肌可达脓腔,用吸引器吸净脓液。 2.经颈外侧切开排脓术一般采用此法。 (1)体位:平卧侧头位。 (2)麻醉:局部用1%利多卡因浸润麻醉。 (3)方法:以下颌角为中点,在胸锁乳突肌前缘做一纵行切口,切开皮肤、皮下及颈阔肌,用血管钳和手指钝性分离软组织进入脓腔。排脓后,冲洗脓腔,置入引流条,切口部分缝合。 【注意事项】 1.有出血倾向者,术前应有结扎颈总动脉或颈内动脉的准备。 2.咽旁脓肿最严重的并发症为颈动脉鞘的感染,可致颈内动脉壁糜烂,向咽部穿破可发生致命性大出血。未穿破前先有血管外血液积聚,形成假性动脉瘤,故做口内切开排脓时,务必谨慎。咽部及外耳道出血,常为大出血的先兆,应高度警惕。 第十八节 鼻咽纤维血管瘤切除术 【适应证】 鼻咽纤维血管瘤一经确诊,适于手术治疗。 【禁忌证】 患较严重的全身性疾病,如凝血机制障碍、严重的高血压和糖尿病等。 【操作程序及方法】 1.麻醉。采用气管内插管全身麻醉,控制性低血压麻醉可以减少术中出血。 2.体位。仰卧位,肩部垫高,头后仰,低于肩部平面。 3.放置开口器,将口张开。 4.切口呈马蹄形,自一侧第二磨牙开始沿牙龈内侧距龈缘0.5mm,向前延至切牙孔后方,弯向对侧第二磨牙。 5.沿切口将黏骨膜自硬腭骨板上分离直达硬腭后缘。 6.咬除患侧硬腭骨板一部分,注意不要损伤鼻腔底黏膜。 7.切开鼻腔底黏膜,暴露肿瘤。 8.沿肿瘤周围进行分离,自根部分离切除肿瘤。 9.填塞鼻咽部,缝合切口。 【注意事项】 1.切口两端均位于腭大孔的外侧,不至于切断两侧的腭大动脉、静脉。 2.术后撤除填塞物时宜分期逐步抽出,以防出现术后出血。 3.应用抗生素,防止发生术后感染。 4.术中损伤咽鼓管咽口或鼻咽填塞过久,可能会发生中耳感染。 术后鼻咽部填塞,鼻腔不能通气,注意有无呼吸困难情况发生。 第十九节 鳃裂瘘管、囊肿切除术 【适应证】 1.反复感染的先天性鳃裂瘘管。 2.先天性鳃裂囊肿。 【禁忌证】 1.急性感染期应在炎症控制后施行手术。 2.患血液系统疾病或有凝血机制障碍者。 【操作程序及方法】 1.麻醉。气管内插管静脉复合麻醉。 2.注入示踪染料,术前自外瘘口注入亚甲蓝液或甲紫液。 3.切口。表浅或浅短的瘘管可沿行程做纵行切口,较长的瘘管可根据瘘口位置采用阶梯式横切口。 4.逐段分离瘘管,在第1切口处分离外瘘口夹住瘘管下端,紧贴瘘管向上分离,避免损伤周围的重要血管、神经。 5.切除瘘管末端,缝合内瘘口。 6.清理术腔,逐层缝合切口,可放置皮下引流管。 【注意事项】 1.术后使用足量抗生素预防感染。 2.术后24~48h拔除皮下引流管。 3.对于反复感染或多次手术者,可沿胸锁乳突肌前缘做纵行切口,沿瘘管分离。 鳃裂瘘管有时与面神经关系密切,注意暴露与辨认面神经主干及相关分支。 第二十节 扁桃体肿瘤切除术 【适应证】 1.病理证实为分化较好的扁桃体鳞状细胞癌或腺癌。且肿瘤局限于扁桃体自身,未明显侵犯腭舌弓、腭咽弓及扁桃体床组织。 2.经全面检查确定为局限发生于扁桃体的淋巴系统肿瘤。 【禁忌证】 1.肿瘤浸润范围明显超出扁桃体自身,或扁桃体已出现明显固定情况。 2.在扁桃体外存在其他肿瘤病灶的淋巴系统肿瘤。 3.对放疗较为敏感的扁桃体肉瘤。 4.全身状况较差或存在其他手术常规禁忌证。 【操作方法及程序】 1.切口以扁桃体刀自上而下切开腭舌弓、腭咽弓游离缘黏膜,切口下缘达扁桃体下端。 2.剥离自上极开始,紧贴扁桃体包膜表面用剥离子或剪刀将扁桃体与扁桃体床组织分开,向下至扁桃体下极处。 3.切除扁桃体用圈套器将扁桃体完整切除。 4.止血扁桃体窝纱球压迫或缝扎止血。 【注意事项】 1.术前通过查体及各种影像学检查已明确肿瘤病灶局限于扁桃体。 2.术前应进行组织活检以明确病理类型,根据病理类型决定是否手术切除。 3.有颈淋巴结转移或恶性程度较高的患者应行患侧颈淋巴结清扫术。 术后注意事项同一般扁桃体摘除术。 第二十一节 咽侧入路梨状窝癌切除术 【适应证】 1.肿瘤局限于梨状窝内,尤适于梨状窝外侧壁癌。 2.梨状窝尖、食管入口及环后区均未被癌肿累及。 3.肿瘤侵犯梨状窝内侧壁,但声门上区及声门旁间隙未有明显受累。 【禁忌证】 1.肿瘤广泛侵入声门旁间隙、会厌前间隙。 2.肿瘤侵犯梨状窝尖、食管入口或环后区。 3.肿瘤侵犯或突破甲状软骨。 4.全身状况较差或存在其他手术常规禁忌证 【操作程序及方法】 1.切口做患侧乳突尖下方至环状软骨弓表面的弧形切口。 2.淋巴清扫清扫患侧颈Ⅱ~Ⅳ区淋巴结。 3.暴露咽侧壁去除患侧舌骨大角及甲状软骨上角及翼板上外部分。 4.咽壁切口平梨状窝入口水平进入咽腔。 5.肿瘤切除在直视下距离肿瘤边缘约1cm完整切除肿瘤。 6.修复缺损根据缺损位置、大小可选择拉拢周围黏膜间断缝合、带蒂岛状胸大肌肌皮瓣或者胃上提、结肠上徙等术式修复。 7.缝合缝合切口,并放置引流。 【注意事项】 1.肿瘤侵犯梨状窝尖、食管入口时应同时行食管剥脱,根据喉功能保留情况行结肠上徙代食管或胃上提咽胃吻合。 2.肿瘤侵犯环后区、甲状软骨时,应行全喉切除术。 3.肿瘤广泛侵入声门旁间隙、会厌前间隙时应同时行喉部分切除或大部分切除。 4.术中应同时行患侧颈淋巴结清扫术。 5.术后应加强术腔引流,并密切注意刀口愈合情况,以及时发现和处理咽瘘。 6.保留喉功能时,应根据肿瘤切除范围及具体缺损情况,采取适当手段进行咽、喉修复,以有效减轻术后误吸。 第二十二节 急性喉外伤手术 【适应证】 1.急性声门上损伤合并甲状软骨骨折、舌骨骨折、会厌骨折移位,阻塞喉咽腔引起呼吸困难。 2.急性声门损伤,甲状软骨骨折移位,一侧或双侧声带撕脱出现呼吸困难和声音嘶哑。 3.急性贯穿声门损伤,自声门上至声门下广泛损伤,喉软骨骨折移位,声带撕脱出现呼吸困难和声音嘶哑。 4.急性喉气管横断损伤。 【禁忌证】 1.有危及生命的合并伤如颅脑、脊髓、胸、腹等损伤,先抢救危及生命的合并伤,待病情稳定后再处理喉外伤,如有呼吸困难者先行气管切开术。 2.全身其他病情不宜做全身麻醉者暂缓手术。 【操作方法及程序】 1.闭合性喉外伤 (1)术前准备。按常规进行全身、喉部及全身麻醉术前准备,放鼻饲管,有呼吸困难者做气管切开术。 (2)自气管切开口插入麻醉插管,全身麻醉。 (3)切口。自环状软骨下做弧形切口,或自甲状软骨前正中做垂直切口至气管切开口上。 (4)分离颈前组织直至喉气管软骨。 (5)单纯会厌柄骨折,阻塞前联合者,只将会厌柄自黏膜下切除破碎软骨,内外黏软骨膜缝合,并固定于甲状软骨上缘。如会厌全破碎骨折,用组织钳夹起会厌,沿撕脱的杓会厌皱襞自室带表面将会厌全切除。 (6)如甲状软骨骨折下陷,切开甲状软骨,缝合撕脱的声带及喉腔黏膜,复位下陷的甲状软骨。 (7)喉气管横断伤,如喉气管腔内无明显损伤,断离两端距离不长,可不切开喉气管腔,将喉气管两端拉拢端端吻合。如喉气管横断两端距离长,难以拉拢缝合,可将甲状软骨上肌群及两侧甲状软骨上角切断,自甲状舌骨膜中间横行切开直至会厌前间隙,使喉下降,并将气管断端与周围组织游离,用钳上提,行喉气管端端吻合。 (8)喉气管横断伤合并食管、气管瘘,将食管瘘口区黏膜缝合,取一带蒂带状肌瓣缝合于食管瘘口前壁,然后行喉气管端端吻合。 (9)必要时喉气管腔内可放入硅橡胶T形管支撑,预防喉气管狭窄。 (10)分层缝合颈前组织,放引流条。 2.开放性喉外伤 (1)自气管切开口内插入麻醉插管,全身麻醉。 (2)颈部皮肤按外科常规清创,将伤口周围皮肤拭洗干净,洗净后消毒铺单。 (3)检查伤口内出血,结扎止血,如颈部大血管破损出血,可给予缝合或修补。 (4)伤口内用3%过氧化氢溶液冲洗去除异物,再用生理盐水冲洗。 (5)修剪去不整齐及无活力组织。 (6)按闭合性喉外伤不同部位损伤的手术方法进行缝合复位处理。 【注意事项】 1.开放性喉外伤要认真清创,伤口内污物及异物要全部清除以减少感染。 2.对喉气管内破碎的黏膜及软骨应尽量保留,以免组织缺损过多遗留瘢痕狭窄。 3.即使疑有伤口感染,清创后在软骨表面缝合一些软组织,以避免软骨直接暴露于伤口增加软骨感染机会。 4.喉返神经损伤争取找出断端给予吻合。 5.分离喉气管周围组织注意保护喉返神经勿损伤。 6.放硅橡胶T形管前量好距离,如出声门,上端平杓状隆突平面;如置于声门下,T形管上端距声门15~20cm。 7.喉气管行端端吻合者,头位要固定于前倾位,减少吻合口张力。
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